FORMAT PENGKAJIAN BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN BEDAH

INFORMASI UMUM

Nama               : Ny. Sri Wahyuti                Tanggal Masuk       : 18 Juli 2008

Usia                 : 48 th                                    Waktu                 : 11.00 WIB

Tanggal lahir     : 12-10-1960                        Sumber informasi : Klien san suami

Jenis kelamin    : Perempuan

Suku Bangsa    : Jawa

Agama             : Islam

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama  :

         Nyeri post op Ca Mammae                    TD     : 120/80 mmHg

         Pusing                                                     Nadi  : 80 X/mnt

         Anoreksi                                                      Suhu         : 36,5 oC

         Insomnia

         Ansietas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan bahwa sebelum didiagnosa kanker, dia tidak pernah merasakan nyeri, tetapi setelah menyusui anaknya yang ke 4 dia merasakan nyeri di mammae bagian kanan.  Pasien berobat k RS dan menjalani operasi kecil 6 bulan yang lalu, dan menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali tetapiternyata benjolan yna ada di mammae tidak hilang sehingga di identifikasikan tindakan operasi pada tanggal 19 juli 2008 pada pukul 11.00 WIB

RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL

Pasien saat ini dekat dengan keluarga pasien yaitu suaminya

PENGKAJIAN FOKUS TERHADAP RESPON

a)         Aktivitas/istirahat

            Gejala ( subjektif ) :

         Pekerjaan         : Wiraswaata

         Keterbatasan    : klien belum mampu berdiri secara mandiri

         Kebiasaan tidur            : Insomnia

b)    Makanan/Nutrisi

         Diit TKTP

         Jumlah makanan per hari           : 3 porsi/hari

         Makanan terakhir/masukan       : nasi, tempe, tahu

         Pola diit            : mengurangi makanan berlemak seperti daging

         Kehilangan selera makan           : ya

c)   Higiene

      Gejala ( Subjektif )

         Aktifitas sehari-hari                   : dibantu

         Toileting                                   : dibantu

         Mandi                                      : 2x sehari

         Pemberian bantuan                   : Suami / suster

d)   Nyeri/ketidakmampuan

      Gejala ( subjektif )

      Lokasi        : Nyeri mammae bagian kanan

      Gejala ( objektif )

      Pasien tampak mengerutkan muka dan menjaga area yang sakit

                       

ANALIDA DATA

Data Klien ( DS dan DO )        Masalah Keperawatan

DS : Klien Mengatakan jika tersentuh area luka post op bagian kanan akan terasa nyeri

DO : Klien tampak mengerutkan muka dan menjaga area yang sakit      Gangguan Rasa nyaman nyeri

DS :Klien mengatakan tidak nafsu makan, Suaminya mengatakan bahwa istrinya makan 3 sendok

DO : Klien tidak menghabiskan makanannya     Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

DO : Retraksi ( jahitan ) sebanyak 22 jahitan, adanya selang drainase pada mammae bagian kanan dibawah axila            Kerusakan Integritas kulit

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka post op Ca mammae

2. Kerusakan Integritas kulit b.d rusaknya lapisan kulit akibat operasi kanker

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d pembedahan kanker

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi            :

         Tidak ada tanda-tanda infeksi

         Panjang luka operasi 28-29 cm

         Jahitan sebanyak 22 jahitan

         Terpasangnya selang drainase pada daerah bekas luka post op

         Tidak ada penonjolan/ ulkus

         Adanya retraksi

         Cairan yang keluar dari srlang drainase sebanyak 50cc

         Warna kulit normal

Palpasi             :

         Adanya nyeri tekan pada daerah luka post of

         Permukaan luka post op tidak rata ( kasar )