GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
Kasus :
Bapak Tukul usia 50 tahun dengan tingkat pendidikan Sekolah Dasar (SD) memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus kronis di rawat di ruang Murai. Saat Pengkajian klien mengalami nyeri terus menerus di daerah dada menjalar ke rahang dan tangan kiri dengan intensitas sedang. Kesadaran klien saat samnolen. Menurut keluarga, nyeri ini timbul saat klien sedang bertengkar dengan anaknya. Tanda-tanda vital klien saat ini ; tekanan darah 90/80mmHg, nadi 85x/menit ( dengan pengisapan kapiler yang lemah ), suhu 36,8 °C dan pernafasan 20x/menit dengan pemeriksaan laboratorium didapatkan Kreatinin Kinase (CK) 80µg/ml. Sebelumnya klien pernah dirawat 6 bulan yang lalu dengan gejala yang sama. Saat ini klien didiagnosa suspek infark miokard.
I. Pemeriksaan fisik yang dilakukan :
· Inspeksi dan palpasi
Area jantung ( prekordial ) diinspeksi dan dipalpasi secara simultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutanatau dorongan.
Cara Kerja inspeksi dan palpasi sebagai berikut :
1. Bantu pasien membantu posisi terlentang dan perawat pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
2. Tentukan lokasi sudut louis dengan palpasi,sudut ini terletak di antara manubrium dan badan sternum.sudut ini akan terasa seperti bagian sternum.
3. Pindah jari-jari ke bawah ke arah tiap sisi sudut sehingga akan teraba ruang interkostal ke-2.area aorta terletak di ruang interkostal ke-2 kana dan area pumonal terletak di ruang interkostal ke-2 kiri
4. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi
5. Dari area pulmonal,pindahkan jari-jari anda kebawah sepanjang tiga ruang interkostal kiri.area ventrikel atau trikuspid terletak diruang interkostal kiri menghadap sternum.amati ada atau tidaknya pulsasi
6. Dari area trikuspid,pindahkan tangan anda secara lateral 5-7cm ke garis midklavikula kiri tempat ditemukan area apikal atau titik impuls maksimal
7. Inspeksi dan palpasi pulpasi pada area apikal.sekitar 50% orang dewasa akan memperlihatkan pulsasi apikal.ukuran jantung dapat diketahui dengan mengamati lokasi pusasi apikal.apabila jantung membesar,pulsasi ini bergeser secara lateral ke garis midklavikula.
8. Untuk mengetahui pulsasi aorta,lakukan inspeksi dan palpasi pada area epigastrium di dasar sternum.
· Perkusi
Perkusi jantung dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. Perkusi dilakukan dengan meletakkan jari tengah tangan kiri sebagai plesimeter ( landasan ) rapat-rapat pada dinding dada. Perkusi dapat dilakukan dari semua arah menuju letak jantung. Untuk menentukan batas sisi kanan dan kiri, perkusi dilakukan dari arah samping ke tengah dada.Batas atas jantung diketahui dengan melakukan perkusi dari atas ke bawah.
Perawat hendaknya mengetahui lokasi redup jantung. Batas kiri umumnya tidak lebih dari4,7, dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostal ke-4,5 dan 8. Perkusi dapat pula dilakukan dari arah sternum keluar dengan jari yang stasioner secara paralel pada ruang intercostal sampai suara redup tidak terdengar.
· Auskultasi
Lima area utama yang digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung adalah katup aorta, pulmonalis, trikuspidalis, apikal dan epigastrium :
Cara kerja aukultasi bunyi jantung :
1. Kaji ritme dan frekuensi jantung secara umum. Perhatikan dan tentukan area auskultasi
2. Anjurkan pasien untuk bernapas secara normal kemudian menahan napas saat ekspirasi. Dengarkan S1 sambil melakukan palpasi nadi karotis. Bunyi S1 seirama dengan denyut nadi karotis. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/ variasi, pengaruh respirasi dan adanya splitting S1.
3. Konsentrasikan pada sistol, dengarkan secara seksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur S1 pada awal sistol.
4. Konsentrasikan pada diastol yang merupakan interval yang lebih panjang dari pada sistol, perhatikan secara seksama untuk mengetahui adadanya bunyi tambahan atau murmur.
5. Anjurkan pasien bernapas secara normal, dengarkan bunyi S2 secara seksama untuk mengetahui apakah ada splitting S2 saat inspirasi.
6. Anjurkan pasien untuk menghembuskan dan menahan napas, kemudian menghirup/ inhalasi dan menahan napas. Dengarkan bunyi S2 untuk mengetahui apakah S2 menjadi bunyi tunggal.
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Informasi umum
Nama.........................Bapak Tukul usia...............50 tahun..............
Tanggal lahir...........17 Maret 1958...........Jenis kelamin.......Laki-laki........
Suku Bangsa..............Jawa.............Tanggal masuk........25 Maret 2009......
Waktu............08.15 WIB.................dari...........Pringsewu............................
Sumber informasi.......................Keluarga....................................................
Riwayat kesehatan
Keluhan Utama
Nyeri terus menerus di daerah dada menjalar ke rahang dan tangan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Pada waktu itu pak Tukul sedang bertengkar dengan anaknya karena selisih pendapat, tiba-tiba dia mengalami nyeri dada yang terus menjalar ke rahang dan tangan kiri. Lalu tidak lama kemudian pak Tukul pinsan. Kemudian keluarga membawanya ke rumah sakit, dan kata dokter pak Tukul di diagnosa suspek infark miokard.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Penyakit yang diderita : hipertensi, obesitas yang mengakibatkan diabetes melitus kronis
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat selama 6 bulan dengan gejala yang sama.
Riwayat Penyakit Keluarga : Adanya riwayat penyakit diabetes melitus ( faktor keturunan )
Riwayat Kebiasaan Dan Psikososial : Sering marah-marah dan bertengkar
Sirkulasi
Gejala ( Subjektif )
Riwayat tentang : hipertensi, obesitas., diabetes melitus.......ya........masalah jantung.......ya.......
Ekstermitas : kesemutan.................ya......................kebas..........ya.....................
Perubahan frekuensi / jumlah urine :........buang air kecil lebih sering..........
Tanda ( Objektif )
Tekanan darah :................90/80mmHg........
Tekanan nadi :........85x/ menit..................
Jantung (Palpasi )
Getaran..............cepat...........Dorongan.......... kuat..............
Bunyi jantung : frekuensi......naik......Irama......tidak teratur.......Kualitas......kuat.....
Friksi gesek :......dicurigai perikarditis...........murmur.........ada ( menunjukkan gagal katup/disfungsi otot papilar.......
Bunyi nafas : desiran vesikuler...........ya...... Distensi vena jugularis............ya...........
Ekstermitas : suhu.........36,8°C.......warna........pucat..............
Pengisian kapiler...........lemah.......................
Tanda homan’s.........-0-......varises.......sedikit membesar pada vena superfisisal......
Abnormalitas kuku..........menebal, kuning, rapuh...............
Penyebaran/ kualitas rambut............kasar ............................
Warna........pucat........membran mukosa...........sianosis.........Bibir...........sianosis......
Punggung kuku......melengkung baik....Konjungtiva.......putih......Sklera......putih.....
Nyeri/ Ketidaknyamanan
Gejala ( Subjektif )
Lokasi.....dada menjalar ke rahang sampai tangan kiri......intensitas ( 1-10 dimana 10 sangat nyeri)...5...frekuensi ........sedang............................
Kualitas....menyempit, berat, tertekan.....penjalaran...sampai ke rahang dan tangan kiri.....
Faktor pencetus.........timbul saat klien sedang bertengkar dengan anaknya..........
Tanda ( Objektif )
Mengerutkan muka........wajah meringis, merintih..................................
Respon emosional.....tegang, mudah tersinggung......penyempitan fokus.....tidak......
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INFARK MIOKARD
| No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | |||||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | |||||
| 2 | Nyeri dada berhubungan dengan Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner yang ditandai dengan keluahan nyeri dada, peruabahan tingkat kesadaran,perubahan nadi dan tekanan darah | Dengan diberikannya asuhan keperawatan, klien dapat menunjukkan nyeri dada hilang dalam waktu ± 3 hari dengan kriteria : -TD normal : 120/90mmHg - Nyeri dada (-) - Takikardi (-) | 1. Mengkaji dan mencatat : a. Keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi lokasi, radiasi, durasi, nyeri dan faktor yang mempengaruhinya - nyeri dada sampai nyerinya menjalar ketangan. Dengan frekuensinya yaitu 5. 2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10), lamanya, kualitas, dan penyebaran - diekspresikan dengan wajah meringis dan mrintih kesakitan. 4. Melakukan pencatatan EKG 12 lead selama nyeri, 5. Memberikan terapi oksigen dengan pemasangan nebulizerm 2 – 4 ltr/mnit. 6. Memberikan terapi obat - obat anti fibrotik - obat anti hipertensi 7. Atur posisi midlin, kepala 30 derajat lebih tinggi dari badan. | 1. Data tersebut membantu menentukan penyebab dari efek nyeri dada a. Terdapat berbagai kondisi yang berhubungan dengan nyeri dad serta temuan klinis yang khas pada nyeri istemik 2. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman yang lain 4. Pemeriksaan EKG selama nyeri sangat berguna dalam mendiagnosa luasnya infark miokardium atau adanya episode angina 5. Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen ke jantung bila satu rasi oksigen yang sesungguhnya di bawah normal 6. Terapi obat merupakan pertahanan pertama - mencegah lisis bekuan - hipertensi merupakan resti terjadinya infark 7. Istirahat fisik dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung dan mengurangi tekanan arteri serebral | |||
| | Diagnosa Keperawatan | Rencaan Keperawatan | |||||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | |||||
| 1 | Curah jantung menurun berhubungan dengan peruabahan frekuensi, irama dan peningkatan tahanan vaskuler sistemik | Dengan diberikannya asuhan keperawatan , klien dapat mencapai curah jantung normal/ mempertahankan stabilitas hemodinamik dalam waktu ± 3 hari dengan kriteria : - TD normal ( 120/90 mmHg) - Curah jantung dalam rentang normal - Disritmia (-) -Nadi dalam rentang normal (70-75x/ mnt) | 1. Mengkaji dan mengukur TTV, TD : 90/80 mmHg Nadi 85 x/menit Suhu 36,8 C Pernafasan 25x/menit 2. Memantau frekuensi jantung dan irama - frekuensi naik,iramanya tidak teratur, kualitasnya kuat dan terdapat murmur. 3. Auskultasi bunyi napas - Bunyi nafas krekels 4. Anjurkan keluarga untuk support paien dalm melakukan aktivitsa sesuai kemampuan | 1. Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel dan hipoperfusi miokardia. 2. Frekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi/disritmia yang mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan kerusakan iskemik. 3. Krekels menunjukkan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokardia 4. Empati yang diberikan akan menambah semangat untuk menghindari frustasi klien | |||
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
| No. Dx | Tanggal / Jam | Implementasi | Paraf | Evaluasi ( SOAP ) |
| 2 | 26 Maret 2009 PAGI 08.00 WIB 10.30 WIB SORE 14.00 WIB 15.30 WIB 16.00 WIB MALAM 21.00 WIB 21.30 WIB 22.00 WIB 05.00 WIB | · Pemeriksaan nyeri pada dada, meliputi lokasi, radiasi, durasi, nyeri dan faktor yang mempengaruhinya - nyeri dada sampai nyerinya menjalar ketangan. Dengan frekuensinya yaitu 5. · Memberikan terapi oksigen dengan pemasangan nebulizerm 2 – 4 ltr/mnit 2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10), lamanya, kualitas, dan penyebaran - diekspresikan dengan wajah meringis dan merintih kesakitan. · Melakukan pencatatan EKG 12 lead selama nyeri, · Mengecek terapi oksigen masih baik tidak. · Memberikan terapi obat - obat anti fibrotik - obat anti hipertensi · Cek TTV : pernafasan : 21 x/ mnt - TD : 90/80 mmHg - Nadi ( 83x/mnt Atur posisi klien semi foller - Pertahankan posisi klien semifoller - menganjurkan klien istirahat yang cukup dan kurangi aktifitas - Pemberian obat deuretik dan antihipertensi - Memantau TTV setiap 2 jam. - Mendengarkan irama jantung | | Pukul : 13.00 S : - Klien mengatakan masih nyeri di dada - Klien masih lemah O : - pernafasan : 20 x/ mnt - TD : 90/80 mmHg - Takikardi : 83x/mnt A : Nyeri dada belum dapat teratasi P : Pemeriksaan EKG - Mengontrol nyeri dan selalu melakukan pencatatan EKG 12 led - Memberikan obat anti nyeri Pukul : 17.00 WIB S : Klien merasa masih merasa nyeri pada dada kiri O : - TD : 90 / 80 mmHg - Nadi : 85x/ mnt - PERNAFASAN : 20x/ mnt A : Masalah curah jantung pada klien belum teratasi P : - Menormalkan bunyi jantung - Selalu mengukur TTV - Berikan obat diuretik dan anti hipertensi Pukul : 17.00 WIB S : Klien suah tidak mengeluhkan dadanya. O : - TD : 110 / 80 mmHg - Nadi : 75x/ mnt - PERNAFASAN : 20x/ mnt A : Masalah curah jantung pada klien cukup teratasi P : - Selalu ukur TTV - Berikan obat diuretik dan anti hipertensi. |
IMPLEMENTASI DAN EVALUAASI
| No. Dx | Tanggal / Jam | Implementasi | Paraf | Evaluasi ( SOAP ) |
| 1 | 25 Maret 2009 Pagi 09.00 WIB 10.00 WIB 12.00 WIB 12.30 WIB SORE 14.30 WIB 15.00 WIB 16.30 WIB MALAM 08.30 WIB 09.30 WIB 10.30 WIB 04.00 WIB 06.00 WIB | · Mengkaji dan mengukur TTV, TD : 90/80 mmHg Nadi 85 x/menit Suhu 36,8 C Pernafasan 25x/menit · Memantau frekuensi jantung dan iramanya, frekuensi naik,iramanya tidak teratur, kualitasnya kuat dan terdapat murmur · Auskultasi bunyi napas Bunyi nafas krekels atau ronchi · Anjurkan keluarga untuk support paien dalm melakukan aktivitsa sesuai kemampuan · Menganjurkan klien tidak melakukan aktifitas fisik yang berlebihan. Contoh olah raga yang banyak menguras tenaga. · Memantau TTV klien TD : 100/80 mmHg Nadi 90 x/menit Suhu 37,8 C Pernafasan 23x/menit · Mengajarkan teknik nafas dalam. · Cek TTV klien : TD : 100/70 mmHg Nadi 80 x/menit Suhu 37,5 C Pernafasan 23x/menit · pemberian diuretik tiazid : hidrolorotiazid 5 cc. · Diuretik loop : furosemid (IV) · Cek TTV. Anjurkan pasien istirahat. · Mengukur lingkar lengan. Didapat ukurannya sama 15 cm · Penkes makanan yang perlu dihindari | | Pukul : 13.00 WIB S : - Klien mengatakan denyut jantung terasa cepat - Klien merasa masih lemah O : - TD : 90 / 80 mmHg - Nadi : 85x/ mnt - PERNAFASAN : 20x/ mnt A : Masalah curah jantung pada klien belum teratasi P : - Menormalkan bunyi jantung - Selalu mengukur TTV Pukul : 15.30 WIB S : Klien mengatakan merasa masih lemah O : - TD : 100 / 80 mmHg - Nadi : 90 x/ mnt - PERNAFASAN : 23 x/ mnt A : Masalah curah jantung pada klien belum teratasi baik P : - Selalu mengukur TTV - Auskultasi Tonus otot jantung + linkar lengan Pukul : 06.30 WIB S : Klien mengatakan merasa lebih baik dan jantung sudah tidk berdebar2. O : - TD : 110 / 80 mmHg - Nadi : 80 x/ mnt - PERNAFASAN : 23 x/ mnt A : Masalah curah jantung cukup teratasi P : - Selalu mengukur TTV - Auskultasi Tonus otot Jantung - Pantau warna kuli dan kelembapannya dan pengisian kapiler. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar