A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911)
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry, 2006;1853).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911)
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry, 2006;1853).
Luka bakar
2. Epidemiologi
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 meninggal setiap tahunnya. Anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia kerja juga lebih sering menderita luka bakar (Smeltzer, 2001 : 1911)
Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika.
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 meninggal setiap tahunnya. Anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia kerja juga lebih sering menderita luka bakar (Smeltzer, 2001 : 1911)
Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika.
3. Penyebab / Faktor Predisposisi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911). Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain :
a. Panas (misal api, air panas, uap panas)
b. Radias
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, udara panas
g. Ledakan ban, bom
h. Sinar matahari
i. Suhu yang sangat rendah (frost bite)
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911). Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain :
a. Panas (misal api, air panas, uap panas)
b. Radias
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, udara panas
g. Ledakan ban, bom
h. Sinar matahari
i. Suhu yang sangat rendah (frost bite)
4. Patofisologi Terjadinya Penyakit
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuiler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
2. Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
3. Respon Gastro Intestinal
Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
5. Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993) . Cedera pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distress syndrome). (Smeltzer, 2001, 1913)
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
2. Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
3. Respon Gastro Intestinal
Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
5. Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993) . Cedera pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distress syndrome). (Smeltzer, 2001, 1913)
5. Klasifikasi
a) Berdasarkan penyebab
- Luka bakar karena api
- Luka bakar karena air panas
- Luka bakar karena bahan kimia
- Laka bakar karena listrik
- Luka bakar karena radiasi
- Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
a) Berdasarkan penyebab
- Luka bakar karena api
- Luka bakar karena air panas
- Luka bakar karena bahan kimia
- Laka bakar karena listrik
- Luka bakar karena radiasi
- Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
b) Berdasarkan kedalaman jaringan yang rusak
• Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus.
• Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus.
Gambar 2.1 Luka bakar derajat 1
Kulit masih infark, kemerahan, tidak ditemukan bullae, nyeri
• Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal
Gambar 2.2 Luka bakar derajat II
Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA
Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
• Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Gambar 2.3 Luka bakar derajat III
Terdapat bullae, tampak kulit yang nekrosis, dasar luka kehitaman, kurang nyeri hebat, terkadang terlihat jaringan di bawah kulit
(otot, tulang, dll)
Terdapat bullae, tampak kulit yang nekrosis, dasar luka kehitaman, kurang nyeri hebat, terkadang terlihat jaringan di bawah kulit
(otot, tulang, dll)
c) Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
• Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
• Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
• Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
• Luka bakar minor
- Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah : Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
(Hudak & Gallo, 1996, 542)
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
• Rule of nine
- kepala dan leher : 9%
- Dada depan dan belakang : 18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Paha kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan dan kiri : 18%
- Genital : 1%
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
• Luka bakar minor
- Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah : Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
(Hudak & Gallo, 1996, 542)
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
• Rule of nine
- kepala dan leher : 9%
- Dada depan dan belakang : 18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Paha kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan dan kiri : 18%
- Genital : 1%
Skema pembagian luas luka bakar dengan Role Of Nine
Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur 15
tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur 15
tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:
LOKASI USIA (Tahun)
0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & PERUT 13 13 13 13 13
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4
LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4
LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3
LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3
TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7
TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7
KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:
LOKASI USIA (Tahun)
0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & PERUT 13 13 13 13 13
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4
LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4
LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3
LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3
TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7
TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7
KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
6. Gejala Klinis
a. Luka bakar derajat I:
- Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
- Kulit kering, hiperemik berupa eritema.
- Tidak dijumpai bullae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
- Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bullae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
• Derajat II dangkal (superficial).
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft
• Derajat II dalam (deep).
- Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
- Sumber: smeltzer(2001),keperawatan medikal bedah
a. Luka bakar derajat I:
- Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
- Kulit kering, hiperemik berupa eritema.
- Tidak dijumpai bullae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
- Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bullae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
• Derajat II dangkal (superficial).
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft
• Derajat II dalam (deep).
- Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
- Sumber: smeltzer(2001),keperawatan medikal bedah
Zona Kerusakan jaringan
Setiap daerah yang terbakar memiliki tiga zona cedera yaitu :
Zona Koagulasi
Daerah sebelah dalam yang langsung mengalami kerusakan akibat pengaruh panas, terdapat proses koagulasi protein pada luka dan kematian seluler.
Zona Stasis
Daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi. Pada daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit sehingga terjadi gangguan perfusi diikuti perubahan permebilitas kapiler dan respon inflamasi lokal.
Setiap daerah yang terbakar memiliki tiga zona cedera yaitu :
Zona Koagulasi
Daerah sebelah dalam yang langsung mengalami kerusakan akibat pengaruh panas, terdapat proses koagulasi protein pada luka dan kematian seluler.
Zona Stasis
Daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi. Pada daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit sehingga terjadi gangguan perfusi diikuti perubahan permebilitas kapiler dan respon inflamasi lokal.
Zona Hiperemia
Daerah diliuar zona statis yang mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Zona ketiga ini dapat mengalami penyembuhan secara spontan atau berubah ke zona kedua bahkan zona pertama.(Moenadjat,2003: Smeltzer, 2001;1916)
Daerah diliuar zona statis yang mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Zona ketiga ini dapat mengalami penyembuhan secara spontan atau berubah ke zona kedua bahkan zona pertama.(Moenadjat,2003: Smeltzer, 2001;1916)
7. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi:
- Menentukan derajat luka
- Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan pucat
- Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.
- Mukosa bibir kering
- Tanda-tanda inflamasi
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
Rule of nine
Merupakan cara yang tepat untuk menghitunng luas daerah yang terhadap luas permukaan tubuh. Adapun prosentasenya adalah sebagai berikut:
- kepala dan leher : 9%
- Dada dan perut : 18%
- Punggung dan bokong: 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan: 18%
- Kaki kiri : 18%
- Genital : 1%
• Inspeksi:
- Menentukan derajat luka
- Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan pucat
- Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.
- Mukosa bibir kering
- Tanda-tanda inflamasi
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
Rule of nine
Merupakan cara yang tepat untuk menghitunng luas daerah yang terhadap luas permukaan tubuh. Adapun prosentasenya adalah sebagai berikut:
- kepala dan leher : 9%
- Dada dan perut : 18%
- Punggung dan bokong: 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan: 18%
- Kaki kiri : 18%
- Genital : 1%
Gambar 2.4 Skema pembagian luas luka bakar dengan Rule of Nine
Metode lund dan Browder
Metode ini lebih tepat dalam memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar. Menyatakan bahwa prosentase luka bakar pada berbagai bagian anatomi, khususnya kepala dan tungkai, akan berubah menurut pertumbuhan
Metode Telapak Tangan
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai memperkirakan prosentase luka bakar adalah metode telapak tangan ( palm methode). Lebar telapak tangan pesien kurang lebih sebesar 1 % LPTT.
• Palpasi:
- Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)
- Suhu pada luka
• Auskultasi:
- Auskultasi bunyi nafas pada paru
- Auskultasi bising usus
Metode lund dan Browder
Metode ini lebih tepat dalam memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar. Menyatakan bahwa prosentase luka bakar pada berbagai bagian anatomi, khususnya kepala dan tungkai, akan berubah menurut pertumbuhan
Metode Telapak Tangan
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai memperkirakan prosentase luka bakar adalah metode telapak tangan ( palm methode). Lebar telapak tangan pesien kurang lebih sebesar 1 % LPTT.
• Palpasi:
- Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)
- Suhu pada luka
• Auskultasi:
- Auskultasi bunyi nafas pada paru
- Auskultasi bising usus
8. Pemeriksaan Penunjang
• Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
• Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
• Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
• Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium.
• Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
• Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
• Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
• EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
• BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
• Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
• Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
• Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
• Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
• Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium.
• Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
• Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
• Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
• EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
• BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
• Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
• Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
• Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
• Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
9. Diagnosis / kriteria diagnosis
Apabila terjadi kerusakan kulit akibat agen-agen thermal, dan kimia , kemudian ditentukan derajatnya dengan rule of nine’s untuk mengetahui luas daerah yang terbakar.
Apabila terjadi kerusakan kulit akibat agen-agen thermal, dan kimia , kemudian ditentukan derajatnya dengan rule of nine’s untuk mengetahui luas daerah yang terbakar.
10. Penatalaksanaan
Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan
- Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
- Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.
- Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
- Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
- Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.]
- Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
• Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
• Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
• Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan
- Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
- Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.
- Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
- Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
- Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.]
- Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
• Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
• Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
• Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation)
Airway and breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.
Airway and breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.
Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.
Tatalaksana luka bakar minor
• Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal.
• Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai
• Pemeriksaan status tetanus pasien
• Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan
Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.
• Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal.
• Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai
• Pemeriksaan status tetanus pasien
• Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan
Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.
Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal
Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk proteksi.
Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk proteksi.
Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes)
• Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
• Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
• Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin
• Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
• Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
• Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin
Follow up
Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum juga menyembuh.
Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum juga menyembuh.
Luka bakar mayor
Airway and breathing (jalan napas dan pernapasan) Apabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran napas atau cedera pada paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pada jalan napas terjadi.
Cairan
Jika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar>15% atau luka bakar daerah perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar>10% berupa deep partial thickness atau full thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara 6-18 jam.
Airway and breathing (jalan napas dan pernapasan) Apabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran napas atau cedera pada paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pada jalan napas terjadi.
Cairan
Jika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar>15% atau luka bakar daerah perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar>10% berupa deep partial thickness atau full thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara 6-18 jam.
Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :
1. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
2. Terapi Antibiotik Topikal
Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin, silver nitrat, dan mafenide asetat.
3. Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristik lain dari luka.
4. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu
- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat jaringan mati.
- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
5. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.
6. Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan luka.
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :
1. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
2. Terapi Antibiotik Topikal
Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin, silver nitrat, dan mafenide asetat.
3. Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristik lain dari luka.
4. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu
- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat jaringan mati.
- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
5. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.
6. Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan luka.
Fase Rehabilitasi
Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer, 2001, 1918)
Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer, 2001, 1918)
11. Komplikasi
• Gagal ginjal akut
• Gagal respirasi akut
• Syok sirkulasi
• Sindrom kompartemen
• Ilius paralitik
• Ulkus curling
• Gagal ginjal akut
• Gagal respirasi akut
• Syok sirkulasi
• Sindrom kompartemen
• Ilius paralitik
• Ulkus curling
12. Prognosis
Prognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun, dan pada dewasa dengan usia kurang dari 40 tahun. Berat ringan luka bakar tergantung pada: kedalaman luka bakar, luas, usia, lokasi, agent, riwayat penyakit, dan trauma.
Prognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun, dan pada dewasa dengan usia kurang dari 40 tahun. Berat ringan luka bakar tergantung pada: kedalaman luka bakar, luas, usia, lokasi, agent, riwayat penyakit, dan trauma.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
i. Pengkajian Luas Luka Bakar
Metode Rule of Nine’s
Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.
• Dewasa : kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
• Child : kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
• Infant : kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
1. Pengkajian
i. Pengkajian Luas Luka Bakar
Metode Rule of Nine’s
Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.
• Dewasa : kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
• Child : kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
• Infant : kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
ii. Pengkajian Sistem Tubuh
a) Aktifitas/istirahat
Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi (dengan cedera luka bakar LPTT >20%)
Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego
Pengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Adanya ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah.
d) Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic gastrik.
e) Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
f) Neurosensori
Adanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan
Keluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan
Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Adanya tanda suara serak; batuk mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
i) Keamanan
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
a) Aktifitas/istirahat
Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi (dengan cedera luka bakar LPTT >20%)
Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego
Pengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Adanya ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah.
d) Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic gastrik.
e) Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
f) Neurosensori
Adanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan
Keluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan
Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Adanya tanda suara serak; batuk mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
i) Keamanan
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
a. Data Subjektif
Pasien mengeluh sesak nafas
Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka
Pasien mengeluh jantung berdebar-debar.
Pasien mengeluh sering menggigil.
Pasien mengeluh haus.
b. Data Objektif
Pasien tampak meringis
↑ TD
Penurunan suhu tubuh
Terdapat bullae
Lesi
Kulit bersisik atau kering
Kulit memerah
Kulit melepuh
Adanya oedema.
Nafas mengi.
2. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada, pasien terlihat sesak napas.
2. Bersihan jalan napas b/d Obstruksi trakeobronkial.
3. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak meringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt.
4. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan ditandai dengan ; DS : DO : turgor kulit menurun, tampak cairan keluar dari luka.
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit ditandai dengan nekrosis jaringan.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemak ditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah.
7. Gangguan cardiac output b/d penurunan curah jantung ditandai dengan pasien tampak gelisah.
8. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena ditandai dengan perubahan jaringan.
9. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan ditandai dengan turgor kulit menurun.
10. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi saluran nafas atas.
11. Hipertermi b/d reaksi inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.
12. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma atau kerusakan jaringan ditandai dengan adanya jaringan-jaringan yang mati.
13. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi pembatasan.
14. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan, kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaan negatif tentang diri sendiri, ketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.
15. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan katabolisme.
16. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan otot.
17. Ansietas b/d krisis situasi dan kejadian traumatik ditandai dengan ketakutan, perasaan putus asa, gelisah.
18. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi.
19. Risiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakkan kulit, rauma jaringan prosedur invasive
20. Risiko aspirasi b/d penurunan kesadaran.
21. Risiko kerusakan integritas kulit b/d oedema sel.
22. PK anemi ditandai dengan pasien tampak pucat dan lemas.
23. PK syok hipovolemik ditandai dengan kulit dingin.
24. PK gagal ginjal akut
25. PK hiponatremia.
26. PK ileus paralitik.
27. PK gagal napas akut.
28. PK asidosis metabolik.
29. PK tukak curling.
30. PK hiperglikemia.
Pasien mengeluh sesak nafas
Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka
Pasien mengeluh jantung berdebar-debar.
Pasien mengeluh sering menggigil.
Pasien mengeluh haus.
b. Data Objektif
Pasien tampak meringis
↑ TD
Penurunan suhu tubuh
Terdapat bullae
Lesi
Kulit bersisik atau kering
Kulit memerah
Kulit melepuh
Adanya oedema.
Nafas mengi.
2. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada, pasien terlihat sesak napas.
2. Bersihan jalan napas b/d Obstruksi trakeobronkial.
3. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak meringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt.
4. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan ditandai dengan ; DS : DO : turgor kulit menurun, tampak cairan keluar dari luka.
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit ditandai dengan nekrosis jaringan.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemak ditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah.
7. Gangguan cardiac output b/d penurunan curah jantung ditandai dengan pasien tampak gelisah.
8. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena ditandai dengan perubahan jaringan.
9. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan ditandai dengan turgor kulit menurun.
10. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi saluran nafas atas.
11. Hipertermi b/d reaksi inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.
12. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma atau kerusakan jaringan ditandai dengan adanya jaringan-jaringan yang mati.
13. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi pembatasan.
14. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan, kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaan negatif tentang diri sendiri, ketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.
15. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan katabolisme.
16. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan otot.
17. Ansietas b/d krisis situasi dan kejadian traumatik ditandai dengan ketakutan, perasaan putus asa, gelisah.
18. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi.
19. Risiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakkan kulit, rauma jaringan prosedur invasive
20. Risiko aspirasi b/d penurunan kesadaran.
21. Risiko kerusakan integritas kulit b/d oedema sel.
22. PK anemi ditandai dengan pasien tampak pucat dan lemas.
23. PK syok hipovolemik ditandai dengan kulit dingin.
24. PK gagal ginjal akut
25. PK hiponatremia.
26. PK ileus paralitik.
27. PK gagal napas akut.
28. PK asidosis metabolik.
29. PK tukak curling.
30. PK hiperglikemia.
3. Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat
Tujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil :
Menunjukkan frekuensi pernafasan dengan rentang normal (16-20/ menit)
Pasien tampak tidak sesak, tidak ada retraksi dada
Pasien tidak mengeluh sesak napas
Intervensi :
Mandiri :
1. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cedera.
R/ : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida
2. Tinggikan kepala tempat tidur dan hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai indikasi.
R/ : meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan kontriktur leher.
3. Berikan pelembab oksigen melalui cara yang tepat, seperti masker wajah.
R/ : oksigen memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembab merupakan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan visikositas sputum.
4. Kaji ulang seri ronsen
R/ : perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tidak dapat terjadi selama 2-3 hari setelah terbakar.
5. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi
R/ : intubasi atau dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru atau oksigenasi.
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat
Tujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil :
Menunjukkan frekuensi pernafasan dengan rentang normal (16-20/ menit)
Pasien tampak tidak sesak, tidak ada retraksi dada
Pasien tidak mengeluh sesak napas
Intervensi :
Mandiri :
1. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cedera.
R/ : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida
2. Tinggikan kepala tempat tidur dan hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai indikasi.
R/ : meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan kontriktur leher.
3. Berikan pelembab oksigen melalui cara yang tepat, seperti masker wajah.
R/ : oksigen memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembab merupakan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan visikositas sputum.
4. Kaji ulang seri ronsen
R/ : perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tidak dapat terjadi selama 2-3 hari setelah terbakar.
5. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi
R/ : intubasi atau dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru atau oksigenasi.
2. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar Tujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pasien tampak relax
Skala nyeri = 3
nadi = 80-100 x/mnt
Intervensi :
Mandiri :
1. tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka
R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf
2. tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi
3. berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri
4. ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
5. pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal untuk mencegah menggigil
6. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)
R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.
7. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.
R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
8. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.
R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.
9. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering.
R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi.
10. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.
R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.
11. Berikan analgesik sesuai indikasi.
R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.
3. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake dan output cairan dalam tubuh pasien seimbang dengan kriteri hasil :
Turgor kulit normal
Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang
Intervensi :
Mandiri :
1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi.
R/ : ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dijumpai.
2. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu.
R/ : pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.
R/ : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
4. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/protein.
R/ : kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan,kebutuhan memenuhi metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.
5. Berikan bersihan oral sebelum makan.
R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan yang baik.
6. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.
R/ : mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.
7. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.
R/ : memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk menkonsumsi kebutuhan kalori total harian.
8. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine.
R/ : indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.
9. Berikan insulin sesuai indikasi.
R/ : peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan dengan respon stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pasien tampak relax
Skala nyeri = 3
nadi = 80-100 x/mnt
Intervensi :
Mandiri :
1. tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka
R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf
2. tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi
3. berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri
4. ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
5. pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal untuk mencegah menggigil
6. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)
R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.
7. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.
R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
8. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.
R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.
9. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering.
R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi.
10. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.
R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.
11. Berikan analgesik sesuai indikasi.
R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.
3. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake dan output cairan dalam tubuh pasien seimbang dengan kriteri hasil :
Turgor kulit normal
Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang
Intervensi :
Mandiri :
1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi.
R/ : ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dijumpai.
2. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu.
R/ : pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.
R/ : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
4. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/protein.
R/ : kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan,kebutuhan memenuhi metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.
5. Berikan bersihan oral sebelum makan.
R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan yang baik.
6. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.
R/ : mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.
7. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.
R/ : memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk menkonsumsi kebutuhan kalori total harian.
8. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine.
R/ : indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.
9. Berikan insulin sesuai indikasi.
R/ : peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan dengan respon stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil :
- nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama
- pengisian kapiler baik
- warna kulit normal pada area yang cedera
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.
R : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan perifer
2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.
R : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema
3. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar
(untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar)
4. Dorong latihan gerak aktif
R : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik
Kolaborasi
5. Pertahankan penggantian cairan
R : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
6. Awasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium
R : mengawasi terjadinya penurunan curah jantung
7. Hindari injeksi IM atau SC
R : perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil :
- nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama
- pengisian kapiler baik
- warna kulit normal pada area yang cedera
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.
R : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan perifer
2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.
R : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema
3. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar
(untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar)
4. Dorong latihan gerak aktif
R : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik
Kolaborasi
5. Pertahankan penggantian cairan
R : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
6. Awasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium
R : mengawasi terjadinya penurunan curah jantung
7. Hindari injeksi IM atau SC
R : perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemak ditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake nutrisi pasien adekuat, dengan kriteria hasil :
• Berat badan meningkat
• Pasien mengatakan tidak mual lagi
• Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat (habis 1 porsi).
Intervensi :
Mandiri:
1. Pertahankan jumlah kalori tetap dan timbang BB tiap hari, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka /luka tiap minggu.
R/ : Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar di evaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
2. Berikan makanan sedikit tapi sering
R/: Membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan nutrisi
3. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein
R/ : Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R/ : Lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
5. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
R/ : Meningkatkan rasa dan nafsu makan
Kolaborasi :
1. Rujuk kepada ahli gizi
R/ : Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu
2. Berikan diet TKTP
R/ : Membantu mempercepat proses penyembuhan luka
3. Pasang NGT
R/ : Memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa mengkonsumsi secara oral
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake nutrisi pasien adekuat, dengan kriteria hasil :
• Berat badan meningkat
• Pasien mengatakan tidak mual lagi
• Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat (habis 1 porsi).
Intervensi :
Mandiri:
1. Pertahankan jumlah kalori tetap dan timbang BB tiap hari, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka /luka tiap minggu.
R/ : Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar di evaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
2. Berikan makanan sedikit tapi sering
R/: Membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan nutrisi
3. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein
R/ : Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R/ : Lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
5. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
R/ : Meningkatkan rasa dan nafsu makan
Kolaborasi :
1. Rujuk kepada ahli gizi
R/ : Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu
2. Berikan diet TKTP
R/ : Membantu mempercepat proses penyembuhan luka
3. Pasang NGT
R/ : Memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa mengkonsumsi secara oral
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan nutrisi pasien adekuat dengan kriteria hasil :
BB normal sesuai dengan usia
Menunjukkan nutrisi yang adekuat ditunjukkan dengan massa otot terukur
Intervensi :
Mandiri :
1. Auskultasi bising usus
R : sebagai indikator adanya ileus paralitik
2. Pertahankan kalori tetap dan timbang BB tiap hari
R : menunjukkan keadekuatan nutrisi yang diberikan ke pasien
3. Ukur massa otot
R : sebagai indikator keefektifan terapi
4. Berikan makanan sedikit tapi sering
R : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R : lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
6. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R : meningkatkan rasa dan nafsu makan
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan nutrisi pasien adekuat dengan kriteria hasil :
BB normal sesuai dengan usia
Menunjukkan nutrisi yang adekuat ditunjukkan dengan massa otot terukur
Intervensi :
Mandiri :
1. Auskultasi bising usus
R : sebagai indikator adanya ileus paralitik
2. Pertahankan kalori tetap dan timbang BB tiap hari
R : menunjukkan keadekuatan nutrisi yang diberikan ke pasien
3. Ukur massa otot
R : sebagai indikator keefektifan terapi
4. Berikan makanan sedikit tapi sering
R : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R : lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
6. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R : meningkatkan rasa dan nafsu makan
Kolaborasi :
7. Rujuk kapada ahli gizi
R : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien
8. Berikan diet TKTP
R : membantu mempercepat proses penyembuhan luka
9. Pasang NGT
R : memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa mengkonsumsi secara oral
7. Rujuk kapada ahli gizi
R : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien
8. Berikan diet TKTP
R : membantu mempercepat proses penyembuhan luka
9. Pasang NGT
R : memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa mengkonsumsi secara oral
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasien menunjukkan regenerasi jaringan dengan kriteria hasil :
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar Kulit
R/ : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
R/ : menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi/kegagalan graft.
Kolaborasi :
Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh:
1. homograft (allograft)
R/ : graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donor mati) digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (test graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan granulasi.
2. Heterograft (xenogratf, porcine)
R/ : kulit graft diambil mungkin dari binatang denganpenggunaan yang sama untuk homograft atau untuk autograft yang berlubang.
3. Autograft
R/ : kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasien menunjukkan regenerasi jaringan dengan kriteria hasil :
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar Kulit
R/ : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
R/ : menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi/kegagalan graft.
Kolaborasi :
Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh:
1. homograft (allograft)
R/ : graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donor mati) digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (test graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan granulasi.
2. Heterograft (xenogratf, porcine)
R/ : kulit graft diambil mungkin dari binatang denganpenggunaan yang sama untuk homograft atau untuk autograft yang berlubang.
3. Autograft
R/ : kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.
8. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi saluran nafas atas.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pertukaran gas pasien menjadi adekuat dengan kriteria hasil :
Tidak ada dispnea, frekuensi respirasi 12-20x/menit, penggunaan otot bantu tidak ada, tidak sianosis, tidak ada tanda gelisah dan agitasi, auskultasi paru bersih, nilai oksimetri>96%, kadar analisa gas darah dalam keadaan normal.
Intervensi :
Mandiri :
1. Awasi adanya dispne dan auskultrasi paru, perhatikan adanya suara nafas abnormal ( mengi,stridor,penurunan bunyi nafas)
R/ : obstruksi jalan nafas/ distress pernafasan dapat terjadi cepat atau lambat selama 48 jam paska luka bakar.
2. Awasi frekuensi pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan sianosis
R/ : Takipnea , penggunaan otot bantu nafas dan adanya sianosis menunjukkan distress pernafasan /edema paru dan membutuhkan intervensi medik
3. Awasi adanya perubahaan perilaku/mental ( agitas,gelisah)
R/ : perubahan kesadaran menunjukkan terjadinya atau memburuknya hipoksia
Kolaborasi :
1. pemberian oksigen
R/ : memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera.
2. pemantauan oksimetri dan analisa gas darah
R/ : peningkatan pCO2 dan penurunan pO2 serta saturasi O2 dapat menunjukkan perlunya ventilasi mekanik.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pertukaran gas pasien menjadi adekuat dengan kriteria hasil :
Tidak ada dispnea, frekuensi respirasi 12-20x/menit, penggunaan otot bantu tidak ada, tidak sianosis, tidak ada tanda gelisah dan agitasi, auskultasi paru bersih, nilai oksimetri>96%, kadar analisa gas darah dalam keadaan normal.
Intervensi :
Mandiri :
1. Awasi adanya dispne dan auskultrasi paru, perhatikan adanya suara nafas abnormal ( mengi,stridor,penurunan bunyi nafas)
R/ : obstruksi jalan nafas/ distress pernafasan dapat terjadi cepat atau lambat selama 48 jam paska luka bakar.
2. Awasi frekuensi pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan sianosis
R/ : Takipnea , penggunaan otot bantu nafas dan adanya sianosis menunjukkan distress pernafasan /edema paru dan membutuhkan intervensi medik
3. Awasi adanya perubahaan perilaku/mental ( agitas,gelisah)
R/ : perubahan kesadaran menunjukkan terjadinya atau memburuknya hipoksia
Kolaborasi :
1. pemberian oksigen
R/ : memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera.
2. pemantauan oksimetri dan analisa gas darah
R/ : peningkatan pCO2 dan penurunan pO2 serta saturasi O2 dapat menunjukkan perlunya ventilasi mekanik.
9. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema.nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi pembatasan.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pencapaian mobilitas fisik yang optimal dengan kriteria hasil :
pasien mampu beraktivitas, tidak terjasi kontraktur, edema berkurang /tidak ada, turut beraktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.
Intervensi
Mandiri :
1. kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensansi jari secara sering.
R/ : edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan / terjadinya kontraktur
2. beri obat sebelum beraktivitas /latihan
R/ : menurunkan kekuatan otot/jaringan dan tegangan sehingga memampukan pasien lebih aktif dan mampu partisipasi
3. dorong partisipasi pasien sehari-hari sesuai kemampuan individu
R/ : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan .
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pencapaian mobilitas fisik yang optimal dengan kriteria hasil :
pasien mampu beraktivitas, tidak terjasi kontraktur, edema berkurang /tidak ada, turut beraktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.
Intervensi
Mandiri :
1. kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensansi jari secara sering.
R/ : edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan / terjadinya kontraktur
2. beri obat sebelum beraktivitas /latihan
R/ : menurunkan kekuatan otot/jaringan dan tegangan sehingga memampukan pasien lebih aktif dan mampu partisipasi
3. dorong partisipasi pasien sehari-hari sesuai kemampuan individu
R/ : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan .
10. Hipertermi b/d peningkatan metabolisme tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan suhu dalam batas normal, dengan kriteria hasil :
Suhu pasien 36-37
Pasien tidak kedinginan
Tidak ada komplikasi
Intervensi :
Mandiri :
1. Pantau suhu pasien, perhatikan menggigil / diaforesis
R/ : suhu 38,8 – 41,1o C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis. Penggunaan antipiretik mengubah pola demam dan dapat dibatasi sampai diagnosis dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,9 C
2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
R/ : suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
3. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alkohol
R/
apat membantu mengurangi demam. Penggunaan air es atau alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual.Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. kesadaran.
Kolaborasi
1. Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin) , asetaminofen (tylenol)
R/ igunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
2.Berikan selimut pendingin.
R/ igunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5- 40 C pada waktu terjadi kerusakan atau gangguan pada otak
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan suhu dalam batas normal, dengan kriteria hasil :
Suhu pasien 36-37
Pasien tidak kedinginan
Tidak ada komplikasi
Intervensi :
Mandiri :
1. Pantau suhu pasien, perhatikan menggigil / diaforesis
R/ : suhu 38,8 – 41,1o C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis. Penggunaan antipiretik mengubah pola demam dan dapat dibatasi sampai diagnosis dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,9 C
2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
R/ : suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
3. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alkohol
R/
apat membantu mengurangi demam. Penggunaan air es atau alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual.Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. kesadaran.Kolaborasi
1. Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin) , asetaminofen (tylenol)
R/
igunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi2.Berikan selimut pendingin.
R/
igunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5- 40 C pada waktu terjadi kerusakan atau gangguan pada otak11. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan otot
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan rasi jaringan pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil :
Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri
Intervensi :
Mandiri :
1. kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi
R/: mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobi;litas fisik
2. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari.
R/: Menentukan kemampuan mobilisasimengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik
3. lakukan latihan ROM
R/: Mencegah terjadinya kontraktur.
4. ganti posisi tiap 2 jam sekali
R/: Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan rasi jaringan pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil :
Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri
Intervensi :
Mandiri :
1. kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi
R/: mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobi;litas fisik
2. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari.
R/: Menentukan kemampuan mobilisasimengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik
3. lakukan latihan ROM
R/: Mencegah terjadinya kontraktur.
4. ganti posisi tiap 2 jam sekali
R/: Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus
12. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan,kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaan negatif tentang diri sendiriketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasien menyatakan penerimaan situasi diri, dengan kriteria hasil :
Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi.
Membuat tujuan realitas/rencana untuk masa depan.
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat
R/ : Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak diantisipasi, membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal.
2. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.
3. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorongan usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi.
R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif.
Kolaborasi :
1. Konsul ke psikiatrik, contoh klinik spesialis perawat psikiatrik, psikologis sesuai kebutuhan
R/:Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/mempertahankan kemandirian. Pasien dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi.
13. Risiko infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan risiko infeksi tidak menjadi aktual, dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3/UL
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji tanda- tanda infeksi
R : mengetahui dini terjadinya infeks
2. Batasi jumlah pengunjung.
R : mengurangi kontaminasi silang.
3. Jaga asepsis selama pasien berisiko.
R : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi
4. Sediakan perawatan kulit pada area yang edema
R : perawatan kulit pada area yang edema dapat membantu mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas.
5. Inpeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi atau drainase
R/: apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase purulen menandakan terjadi prosesinflamasi bakteri.
6. Inpeksi kondisi luka/bekas operasi.
R : Mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
7. Dorong intake cairan.
R : mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung perfusi jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasien menyatakan penerimaan situasi diri, dengan kriteria hasil :
Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi.
Membuat tujuan realitas/rencana untuk masa depan.
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat
R/ : Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak diantisipasi, membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal.
2. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.
3. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorongan usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi.
R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif.
Kolaborasi :
1. Konsul ke psikiatrik, contoh klinik spesialis perawat psikiatrik, psikologis sesuai kebutuhan
R/:Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/mempertahankan kemandirian. Pasien dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi.
13. Risiko infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan risiko infeksi tidak menjadi aktual, dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3/UL
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji tanda- tanda infeksi
R : mengetahui dini terjadinya infeks
2. Batasi jumlah pengunjung.
R : mengurangi kontaminasi silang.
3. Jaga asepsis selama pasien berisiko.
R : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi
4. Sediakan perawatan kulit pada area yang edema
R : perawatan kulit pada area yang edema dapat membantu mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas.
5. Inpeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi atau drainase
R/: apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase purulen menandakan terjadi prosesinflamasi bakteri.
6. Inpeksi kondisi luka/bekas operasi.
R : Mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
7. Dorong intake cairan.
R : mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung perfusi jaringan.
8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup.
R: mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung perpusi jaringan dan memberikan nutrisi yang perlu untuk regenerasi selular dan penyembuhan jaringan
9. Dorong istirahat
R : Mencegah kelelahan/ terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadap ketidaknyamanan
10. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
R : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
Kolaborasi :
11. Berikan antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic dapat menghambat proses infeksi
12. Monitor absolute granulosit, WBC ,dan hasil normal.
R: WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat mengidentifikasi adanya bakteri di dalam darah. Sel darah putih akan meningkat sebagai kompensasi untuk melawan bakteri yang mnginvasi tubuh.
R: mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung perpusi jaringan dan memberikan nutrisi yang perlu untuk regenerasi selular dan penyembuhan jaringan
9. Dorong istirahat
R : Mencegah kelelahan/ terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadap ketidaknyamanan
10. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
R : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
Kolaborasi :
11. Berikan antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic dapat menghambat proses infeksi
12. Monitor absolute granulosit, WBC ,dan hasil normal.
R: WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat mengidentifikasi adanya bakteri di dalam darah. Sel darah putih akan meningkat sebagai kompensasi untuk melawan bakteri yang mnginvasi tubuh.
14. Pk : tukak curling
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi distensi abdomen pada pasien dengan kriteria hasil :
Tidak Terjadi distensi abdomen , bising usus yang normal dalam waktu 48 jam ,hasil aspirasi lambung dan feses tidak mengandung darah.
Intervensi
Mandiri :
1. kaji aspirasi lambung untuk menentukan pH dan adanya darah
R/ : pHnya yang asm menunjukkan perlunya pemberian preparat antasid atau penyekat histamin keberadaan darah menunjukkan kemungkinan pendrahaan.
2. kaji feses untuk mendeteksi darah
R/ : darah dalam feses dapat menunjukkan luka pada lambung atau duodenum.
3. berikan preparat penyekat histamin dan entasid sesui program medik.
R/ : pengobatan semacam itu akan mengurangi keasaman lambung dan resiko terjadinya ulserasi.
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi distensi abdomen pada pasien dengan kriteria hasil :
Tidak Terjadi distensi abdomen , bising usus yang normal dalam waktu 48 jam ,hasil aspirasi lambung dan feses tidak mengandung darah.
Intervensi
Mandiri :
1. kaji aspirasi lambung untuk menentukan pH dan adanya darah
R/ : pHnya yang asm menunjukkan perlunya pemberian preparat antasid atau penyekat histamin keberadaan darah menunjukkan kemungkinan pendrahaan.
2. kaji feses untuk mendeteksi darah
R/ : darah dalam feses dapat menunjukkan luka pada lambung atau duodenum.
3. berikan preparat penyekat histamin dan entasid sesui program medik.
R/ : pengobatan semacam itu akan mengurangi keasaman lambung dan resiko terjadinya ulserasi.
15. Pk : gagal ginjal akut
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gagal ginjal akut tidak terjadi /teratasi dengan kriteria hasil :
haluaran urine memadai ( 0,5-1 ml/kgBB/jam ), warna urin kuning jernih, kadar BUN dan kretinin dalam batas normal.
Intervensi :
Mandiri :
1. pantau haluaran urin, warna urin dan kadar BUN dan kretinin
R/ : nilai ini menunjukkan fungsi ginjal.
2. laporkan penurunan haluaran urin dan warna urin merah sampai kehitaman atau peningkatan BUN dan kreatinin.
R/ : nilai laboratorium ini menunjukkan gagal ginjal.
3. pemberian cairan dengan jumlah yang ditingkatkan.
R/ : cairan membantu mebilas pengeluaran hemoglobin serta bioglobin dari dalam tubulus renal dan mengurangi kemungkinan terjadi gagal ginjal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gagal ginjal akut tidak terjadi /teratasi dengan kriteria hasil :
haluaran urine memadai ( 0,5-1 ml/kgBB/jam ), warna urin kuning jernih, kadar BUN dan kretinin dalam batas normal.
Intervensi :
Mandiri :
1. pantau haluaran urin, warna urin dan kadar BUN dan kretinin
R/ : nilai ini menunjukkan fungsi ginjal.
2. laporkan penurunan haluaran urin dan warna urin merah sampai kehitaman atau peningkatan BUN dan kreatinin.
R/ : nilai laboratorium ini menunjukkan gagal ginjal.
3. pemberian cairan dengan jumlah yang ditingkatkan.
R/ : cairan membantu mebilas pengeluaran hemoglobin serta bioglobin dari dalam tubulus renal dan mengurangi kemungkinan terjadi gagal ginjal.
15. PK hipoglikemia
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan kebutuhan glukosa pasien terpenuhi, dengan criteria hasil :
blood sugar pasien dalam rentang normal 80-100 mg/dl puasa, 100-120 2 jam PP
Menunjukkan peningkatan kesadaran pasien
Intervensi :
Mandiri :
1. Pantau gula darah sewaktu pasien tiap jam
R/ :Untuk mengetahui kadar gula darah dan menentukan intervensi selanjutnya
Kolaborasi :
1. Pemberian larutan gula melalui IV atau NGT
R/ :Untuk mencukupi kebutuhan glukosa pasien
2. Lakukan konsultasi dengan ahli diet
R/ :Sangat barmanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan kebutuhan glukosa pasien terpenuhi, dengan criteria hasil :
blood sugar pasien dalam rentang normal 80-100 mg/dl puasa, 100-120 2 jam PP
Menunjukkan peningkatan kesadaran pasien
Intervensi :
Mandiri :
1. Pantau gula darah sewaktu pasien tiap jam
R/ :Untuk mengetahui kadar gula darah dan menentukan intervensi selanjutnya
Kolaborasi :
1. Pemberian larutan gula melalui IV atau NGT
R/ :Untuk mencukupi kebutuhan glukosa pasien
2. Lakukan konsultasi dengan ahli diet
R/ :Sangat barmanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Implementasi
Implementasi dilaksanakan berdasarkan intervensi yang telah dibuat dalam
rencana perawatan.
Implementasi dilaksanakan berdasarkan intervensi yang telah dibuat dalam
rencana perawatan.
Evaluasi
Evaluasi yang dibuat bisa dalam bentuk formatif dan sumatif ( SOAP) evaluasi yang dilakukan berdasarkan pencapaian yang dilakukan sesuai kriteria hasil / kriteria evaluasi yang dibuat dalam rencana perawatan.
Evaluasi yang dibuat bisa dalam bentuk formatif dan sumatif ( SOAP) evaluasi yang dilakukan berdasarkan pencapaian yang dilakukan sesuai kriteria hasil / kriteria evaluasi yang dibuat dalam rencana perawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC
Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Robbins. 1999. Dasar Patologi Penyakite Edisi 5. Jakarta : EGC
Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
Smeltzer, 2002 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta
Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Robbins. 1999. Dasar Patologi Penyakite Edisi 5. Jakarta : EGC
Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
Smeltzer, 2002 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta
- TEORIDefinisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat).
Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
- Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik. - Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi. - Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
Patofisiologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
- Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh. - Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal - Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi. - Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.
Klasifikasi luka bakar
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
- Berdasarkan penyebab
- Luka bakar karena api
- Luka bakar karena air panas
- Luka bakar karena bahan kimia
- Luka bakar karena listrik
- Luka bakar karena radiasi
- Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
- Berdasarkan kedalaman luka bakar
- Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
- Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
- Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
- Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
- Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
- Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
- Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
- Luka bakar minorLuka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
- Luka bakar derajat I
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
- Rule of nine
- Kepala dan leher : 9%
- Dada depan dan belakang : 18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Paha kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan dan kiri : 18%
- Genital : 1%
- DiagramPenentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:
LOKASI USIA (Tahun) 0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA KEPALA 19 17 13 10 7 LEHER 2 2 2 2 2 DADA & PERUT 13 13 13 13 13 PUNGGUNG 13 13 13 13 13 PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 KELAMIN 1 1 1 1 1 LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4 LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4 LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3 LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3 TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7 TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7 KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Komplikasi
- Hypertropi jaringan.
- Kontraktur.
- Penanggulangan terhadap shock
- mengatasi gangguan keseimbangan cairan
- Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
- 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.
- ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
- ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
- 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
- Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
- Mengatasi gangguan pernafasan
- Mengataasi infeksi
- Eksisi eskhar dan skin graft.
- Pemberian nutrisi
- Rahabilitasi
- Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
Pemeriksaan Penunjang
- Diagnosa medis
- pemeriksaan dignostik
- laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
- Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
- EKG
- CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
- Dan lain-lain.
- Fase akut
- PATHWAYS
Pathways dapat dilihat disini
- ANALISA DATA
NO TGL / JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI 1 Diisi pada saat tanggal pengkajian Berisi data subjektif dan data objektif yang didapat dari pengkajian keperawatan masalah yang sedang dialami pasien seperti gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu tubuh, gangguan pola aktiviatas,dll Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien - DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
- Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
- Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
- Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
- Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
- Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
- Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
- Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi
- RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN 1 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas. Oksigenasi jaringan adekuat Dengan Kriteria Hasil :- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
- SP O2 > 95
- kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
- monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
- monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
- kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
- kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
2 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas Oksigenasi jaringan adekuatKriteria Hasil :- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
- SP O2 > 95
- kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
- monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
- monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
- kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
- kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar. Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil :- BP 100-140/60 –90 mmHg
- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
- Ht 37-43 %
- Turgor elastis
- Mucosa lembab
- Akral hangat
- Rasa haus tidak ada
- Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
- Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
- Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai.
- Monitor vital sign
- Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
4 Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakanpencucian . Nyeri berkurangKriteria hasil :- Skala 1-2
- Expresi wajah tenang
- Nadi 60-100 x/mnt
- Klien tidak gelisah
- Kaji rasa nyeri
- Atur posisi tidur senyaman mungkin
- Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
- Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
- Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
- Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
- Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
5 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR) Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BBKriteria hasil :- Intake kalori 1600 -2000 kkal
- Intake protein +- 40 gr /hari
- Makanan yang disajikan habis dimakan
- kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
- lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
- pertahankan keseimbangan intake dan output
- jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
- Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
6 Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit Infeksi tidak terjadiKriteria hasil :- Suhu 36 – 37 C
- BP 100-140/60 –90 mmHg
- Leukosit 5000 -10.000.ul
- Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
- Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
- Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
- Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
- Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
- Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
- Monitor vital sign
- Petahankan personal hygiene
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur Mobilitas fisik optimalKriteria hasil :
- OS mampu melakukan ROM aktif
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
- Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
- Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
- Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
- Beri support mental
- Kolaborasi dengan tim fisioterapi
- untuk program latihan selanjutnya
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasiKriteria hasil :
- Klien terlihat tenang
- Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
- Kaji sejauh mana rasa/takut klien
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
- Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi
- Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik Gangguan body imageKriteria hasil :
- Daerah luka bakar dalam perbaikan
- OS dapat menerima kondisinya
- OS tenang
- Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik
- Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakarKriteria hasil :
- Klien terlihat tenang
- Klien mengerti tentang kondisinya
- Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan
- Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal
- Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat
- Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.
Read more: ASKEP LUKA BAKAR:CONTOH ASKEP
Tidak ada komentar:
Posting Komentar